37歲的蔣先生早上起床后發(fā)現(xiàn)，左眼突然視物不見(jiàn)，眼前一片黑，急來(lái)深圳市第二人民醫(yī)院眼科就診，經(jīng)過(guò)檢查，接診的竇曉燕主任團(tuán)隊(duì)判斷患者是左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，其左眼視力無(wú)光感，若不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致視野缺失、視力下降、甚至失明，情況十分緊急！
竇曉燕主任馬上給予吸氧、眼球按摩、降低眼壓治療，癥狀無(wú)明顯改善，立即和我院神經(jīng)外科伍健明團(tuán)隊(duì)聯(lián)系，急轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科救治，何毅主任醫(yī)師查看病人后認(rèn)為，患者左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞雖然有約8個(gè)小時(shí)，仍然有溶栓適應(yīng)癥，無(wú)溶栓禁忌癥，啟動(dòng)綠色通道，即刻行經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)血管血栓去除術(shù)治療。目前患者蔣先生視力恢復(fù)良好，正在行高壓氧治療。
視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(CRAO)是一種急性缺血性中風(fēng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的視力喪失，是進(jìn)一步的腦血管和心血管事件的預(yù)兆。
什么是視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞？
CRAO是指通過(guò)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈到達(dá)視網(wǎng)膜內(nèi)層的血流減少。這可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜梗死，當(dāng)它發(fā)生時(shí)，這符合急性缺血性中風(fēng)的診斷。此外，視網(wǎng)膜梗死可導(dǎo)致視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞，其中較小的視網(wǎng)膜節(jié)段可能涉及。眼動(dòng)脈閉塞主要包括視網(wǎng)膜內(nèi)外、視神經(jīng)頭、眼球和眼部組織的梗死（組織受累的程度取決于通過(guò)頸外動(dòng)脈循環(huán)的側(cè)支血流的程度）。
因視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，其阻塞可引起視網(wǎng)膜急性缺血，視力嚴(yán)重下降，是導(dǎo)致失明的急癥之一。與“腦中風(fēng)”一樣，多發(fā)于中老年人群，高血壓、高血脂、糖尿病、動(dòng)脈硬化等疾病是“眼中風(fēng)”的常見(jiàn)誘發(fā)危險(xiǎn)因素。
CRAO的常見(jiàn)病因
1.血管栓塞：有膽固醇栓子、血小板纖維蛋白栓子、鈣化栓子等。
2.血管痙攣：見(jiàn)于早期高血壓、血管無(wú)器質(zhì)性改變但血管舒張功能不穩(wěn)定的青年人。用眼過(guò)度、熬夜等也會(huì)造成不良影響。
3.血管壁的改變及血管外部受壓：包括動(dòng)脈硬化、血管炎癥及眼壓、眶壓增高的疾病。
4.可為單因素致病，亦可為上述多因素綜合致病。
CRAO的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)
常見(jiàn)單側(cè)眼睛突然出現(xiàn)的急劇視力下降，視力僅為指數(shù)，甚至無(wú)光感，而且患者一般無(wú)痛感。有些患者發(fā)病前可能有一過(guò)性黑矇病史。少數(shù)患者有單眼一過(guò)性黑矇的先兆癥狀，數(shù)分鐘后可恢復(fù)正常，這種癥狀可能反復(fù)發(fā)作，最終血管完全阻塞，導(dǎo)致視力永久性損傷。
瞳孔檢查中可以看到患者瞳孔散大；直接對(duì)光反射遲鈍或消失；眼底檢查視盤顏色變淡，動(dòng)脈明顯變細(xì)且管徑不均勻，后極部視網(wǎng)膜灰白、水腫，黃斑相對(duì)呈紅色，即“櫻桃紅斑”。
CRAO的流行病學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)因素
男性的發(fā)病率略高于女性。CRAO與同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄最密切相關(guān)。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的栓塞也可來(lái)自心臟（包括主動(dòng)脈瓣和二尖瓣）、主動(dòng)脈弓或大血管?；糃RAO的風(fēng)險(xiǎn)也隨著血管危險(xiǎn)（肥胖、高血壓、吸煙、高脂血癥和糖尿?。┒黾印?/p>
CRAO的診斷
CRAO表現(xiàn)為突然的、無(wú)痛的、單眼視力和周邊視力喪失。視力喪失的程度是可變的：在>80%的患者中，初始視力是“數(shù)指”或更糟，但在纖毛視網(wǎng)膜動(dòng)脈存在的情況下可以幾乎正常。色覺(jué)受損與視力成正比。大多數(shù)患者有同側(cè)相對(duì)傳入瞳孔障礙。
?。ǎ保┩蝗?、無(wú)痛單眼視力喪失，多數(shù)患者伴同側(cè)相對(duì)性傳入性瞳孔障礙；
?。ǎ玻┭鄣诅R檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、櫻桃紅色斑點(diǎn)、減弱的視網(wǎng)膜動(dòng)脈中節(jié)段性血流緩慢、視神經(jīng)盤無(wú)異常。成像方式如光學(xué)相干斷層掃描、光學(xué)相干斷層血管造影或熒光素血管造影均可支持CRAO診 斷。同時(shí)應(yīng)注意篩 查有無(wú)視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓子和血管炎癥。
?。ǎ常┬柽M(jìn)行眼科評(píng)估證實(shí)CRAO診斷，并排除其他可導(dǎo)致急性無(wú)痛性視力喪失的疾病，包括玻璃體和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜出血、視網(wǎng)膜脫離和急性視神經(jīng)病變。
CRAO的治療
分秒必爭(zhēng)原則：CRAO是一種急癥，有效治療時(shí)間窗很短，因此需要及早識(shí)別和分類，疑似CRAO的患者應(yīng)該分流到最近的眼科進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和治療。
1.立即給予球后注射阿托品或山莨菪堿（654-2），舌下含服硝酸甘油或靜脈滴入血管擴(kuò)張劑。
2.降低眼壓以提高眼內(nèi)的灌注壓，如按摩眼球或前房穿刺，也可口服乙酰唑胺。
3.在與患者及家屬進(jìn)行徹底的獲益/風(fēng)險(xiǎn)討論后，可酌情使用溶栓治療，同時(shí)輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等支持療法，積極治療原發(fā)病。
4.突發(fā)單眼無(wú)痛性視力急劇下降，應(yīng)盡快趕到醫(yī)院，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。進(jìn)行全面檢查，如頸動(dòng)脈彩超、心臟彩超、下肢動(dòng)靜脈彩超、頭部MRI+MRA等，評(píng)估危險(xiǎn)因素。平時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂等，預(yù)防缺血事件的發(fā)生。
5.其他治療：高壓氧治療
神經(jīng)外科腦血管病區(qū)伍健明主任團(tuán)隊(duì)今年已完成近百臺(tái)腦動(dòng)脈的介入手術(shù)，自從眼科竇曉燕主任成立視光學(xué)視神經(jīng)眼科以來(lái)，已經(jīng)和伍健明主任團(tuán)隊(duì)合作挽救了視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈患者20余例。今后深圳市第二人民醫(yī)院眼科團(tuán)隊(duì)和神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)深入合作，造福廣大患者。
供稿：深圳市第二人民醫(yī)院 眼科 彭細(xì)峰
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