抓傷、咬傷、沒出血？到底什么情況下才需要打狂犬疫苗？
家貓、野狗、小兔子？到底被什么動(dòng)物咬了要打狂犬疫苗？
深圳市第二人民醫(yī)院急診科鄧哲主任，為您科普被動(dòng)物咬后到底該怎么辦。
什么叫狂犬病暴露？
狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、黏膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。
如何根據(jù)傷口判斷是否要打狂犬疫苗？
一般在醫(yī)學(xué)上我們根據(jù)狂犬病暴露等級(jí)來(lái)判斷被咬傷的嚴(yán)重程度，狂犬病分為三級(jí)暴露，根據(jù)危險(xiǎn)程度分別決定處理措施：
1. I級(jí)暴露：接觸或者喂飼動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔舐為I級(jí)暴露。對(duì)于此類暴露，僅需清洗暴露部位，無(wú)需進(jìn)醫(yī)學(xué)處置，不需要接種疫苗。
2. Ⅱ級(jí)暴露：裸露的皮膚被輕咬，或者無(wú)明顯出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級(jí)暴露。對(duì)于此類傷口，需要傷口處置+接種狂犬疫苗。
3. Ⅲ級(jí)暴露：?jiǎn)翁幓蛘叨嗵庁灤┬云つw咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠為Ⅲ級(jí)暴露。對(duì)于此類傷口，需要傷口處置+接種狂犬疫苗+狂犬病的被動(dòng)免疫制劑（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/單克隆抗體）。
此外，確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露且嚴(yán)重免疫功能低下者，或者Ⅱ級(jí)暴露者其傷口位于頭面部且不能確定致傷動(dòng)物健康狀況時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露者處置。
Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)暴露的傷口應(yīng)該如何進(jìn)行處置？
傷口處置包括徹底沖洗和規(guī)范清創(chuàng)處置，傷口處置越早越好。傷口沖洗：用肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑、專業(yè)沖洗液）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底沖洗所有咬傷和抓傷處約15分鐘，然后用生理鹽水將傷口洗凈，最后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，可用注射器或者專用沖洗設(shè)備對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行灌注沖洗，做到全面徹底。消毒處理：傷口沖洗后用稀釋碘伏或其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑（如季銨鹽類消毒劑等）涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，還需要對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)。
特殊部位如眼部、口腔、外生殖器或肛門粘膜傷口該如何處置？
眼部：處置眼內(nèi)傷口時(shí)，要用無(wú)菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。口腔：沖洗口腔傷口時(shí)，要注意保持患者頭低位，以免沖洗液流入咽喉部造成窒息。外生殖器或肛門部黏膜：傷口處置、沖洗方法同普通傷口，注意沖洗方向應(yīng)向外，避免污染深部黏膜。
被所有動(dòng)物咬到都要打狂犬疫苗嗎？
1.需要進(jìn)行狂犬暴露處置的動(dòng)物
犬、貓、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬等食肉目動(dòng)物是狂犬病病毒的儲(chǔ)存宿主，均可感染狂犬病病毒成為傳染源，因此接觸以上動(dòng)物，均要按照狂犬病暴露進(jìn)行處置。被家養(yǎng)的寵物（即使寵物規(guī)范注射了狂犬疫苗）咬傷也不能例外。
2.蝙蝠暴露屬于III級(jí)暴露
需特別強(qiáng)調(diào)的是，蝙蝠是狂犬病病毒的儲(chǔ)存宿主。由于蝙蝠暴露可能為極難察覺的細(xì)微咬傷或損傷，從而導(dǎo)致暴露風(fēng)險(xiǎn)大為提高。因此建議蝙蝠暴露處置按照III級(jí)暴露進(jìn)行處置。
3.無(wú)需進(jìn)行狂犬暴露處置的動(dòng)物
嚙齒類（尤其小型嚙齒類，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉(cāng)鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）極少感染狂犬病，也未發(fā)現(xiàn)此類動(dòng)物導(dǎo)致人間狂犬病，此類動(dòng)物暴露，一般無(wú)需進(jìn)行狂犬病暴露處置。
4.注射狂犬疫苗時(shí)間
醫(yī)生建議在狂犬病暴露后首次注射狂犬疫苗時(shí)間越早越好，不能確定致傷動(dòng)物健康狀況時(shí)，已暴露數(shù)月未接種狂犬病疫苗者可按照免疫程序接種狂犬病疫苗?？袢∫呙缃臃N免疫程序分2種：
1. 5針免疫程序：第1針應(yīng)在狂犬病暴露后盡快注射，此為第0天（注射當(dāng)天，下同）注射，之后的第3天、第7天、第14天、第28天各注射一次，共注射5劑次。
2. “2-1-1”免疫程序：于0天注射狂犬病疫苗2劑次(左、右上臂三角肌各注射1劑次)，第7、21天各注射1劑次，共注射4劑次。
全程接種后3個(gè)月內(nèi)再次暴露者一般不需要加強(qiáng)接種；
全程接種后3個(gè)月及以上再次暴露者，應(yīng)于0、3天各加強(qiáng)接種1劑次狂犬病疫苗。
注射了狂犬疫苗就不會(huì)感染狂犬病了嗎？
臨床上仍然有注射了狂犬疫苗還被感染狂犬病的案例，這是因?yàn)椋?/p>
1.咬傷患者的可能是野狗或瘋狗，狂犬病毒含量高，發(fā)病快；
2.患者注射疫苗后，產(chǎn)生抗體需要一段時(shí)間，但由于病毒太強(qiáng)，還沒有產(chǎn)生抗體，病毒就繁殖擴(kuò)散了；
3.沒注射狂犬病免疫球蛋白；
4.傷口的沖洗和消毒不夠規(guī)范和徹底。
狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白區(qū)別
狂犬疫苗的有效成分是經(jīng)過滅活處理的狂犬病毒，滅活后的狂犬病毒不會(huì)導(dǎo)致人體發(fā)病，但是可以刺激人體免疫細(xì)胞產(chǎn)生特異性針對(duì)狂犬病毒的抗體。從而達(dá)到中和體內(nèi)的狂大病病毒、防止狂大病發(fā)病的效果。
而狂犬病免疫球蛋白是一種抗體，可以直接高效的中和體內(nèi)的病毒，注射后立即發(fā)揮作用，從而阻止狂犬病暴露后狂犬病的發(fā)生。
最后，鄧哲主任提醒廣大市民，在被動(dòng)物咬傷后應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行清洗和消毒處理，可用肥皂水（或弱堿性清洗劑）進(jìn)行清洗和生理鹽水（流動(dòng)清水）交替進(jìn)行沖洗，一般時(shí)間要求15分鐘以上，最后涂碘伏消毒。
考慮到非專業(yè)人士判斷評(píng)估可能有偏差，常規(guī)建議在可疑狂犬病暴露后，應(yīng)第一時(shí)間去就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的犬傷門診進(jìn)行規(guī)范的傷口處置、注射狂犬疫苗，III級(jí)暴露者還需要注射狂犬病免疫球蛋白，部分傷口甚至需要同時(shí)預(yù)防破傷風(fēng)（注射破傷風(fēng)疫苗行主動(dòng)免疫和/或破傷風(fēng)免疫球蛋白行破傷風(fēng)被動(dòng)免疫），即使是家養(yǎng)的寵物也不可掉以輕心，根據(jù)咬傷部位不同，距離中樞神經(jīng)越近，被感染后發(fā)病死亡的可能性就越高。而根據(jù)記錄，狂犬病的潛伏期從數(shù)天到數(shù)年不等，且現(xiàn)如今仍無(wú)有效的治療手段。
鄧主任表示，每年急診科都有26000例次左右的病人前來(lái)接種狂犬疫苗，我們醫(yī)院急診科開設(shè)了廣東省狂犬病暴露預(yù)防處置門診，24小時(shí)開診，常規(guī)配備有狂犬疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破傷風(fēng)疫苗及破傷風(fēng)免疫球蛋白。希望大家都能遠(yuǎn)離惡犬，健康養(yǎng)寵！
供稿：深圳市第二人民醫(yī)院 急診科
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